¿Cómo evitar sanciones por el mal manejo del expediente clínico?

El expediente clínico es un documento esencial en la práctica médica. Más allá de ser un registro cronológico de la salud del paciente y los procedimientos realizados, constituye un elemento obligatorio y sometido a reserva. Un manejo incorrecto puede tener consecuencias legales y sanciones severas.

Sanciones legales por mal manejo del expediente clínico

En México, la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 regula la elaboración y conservación de los expedientes clínicos. Esta norma aplica a todo el personal del área de la salud y a los establecimientos de atención médica, tanto públicos como privados.

El incumplimiento de esta normativa puede derivar en sanciones de tipo civil, administrativo e incluso penal. Además, errores en el llenado del expediente pueden impactar negativamente la atención al paciente y comprometer la reputación profesional.

Puntos clave de la NOM-004-SSA3-2012

Algunos de los lineamientos más relevantes de esta norma incluyen:

• Conservación del historial clínico: Debe guardarse durante al menos 5 años.

• Notas médicas: Estas deben expresarse en lenguaje técnico, con letra legible, sin abreviaturas, en buen estado y firmadas por el profesional correspondiente.

• Contenido obligatorio del expediente: Interrogatorio, exploración física, resultados de estudios de laboratorio y gabinete, diagnósticos, pronóstico, indicaciones terapéuticas, evolución clínica y signos vitales.

• Errores frecuentes: Enmendaduras, tachaduras y falta de claridad en los registros, lo que puede evitarse mediante el uso de sistemas de Expediente Clínico Electrónico.

La NOM-024 y el Expediente Clínico Electrónico

La NOM-024-SSA3-2012 regula los sistemas de información de registro electrónico en salud dentro del Sistema Nacional de Salud. Esta norma aplica a consultorios, clínicas y hospitales, especialmente en el sector público.

Puntos clave de la NOM-024:

• Clasificación CIE-10: Para el uso estandarizado de diagnósticos médicos.

• Seguridad y autenticación: Los sistemas deben autenticar usuarios y cifrar datos para garantizar la privacidad de la información.

• Reportes personalizados: Los sistemas deben generar informes útiles para la toma de decisiones clínicas y administrativas.

Consecuencias económicas del mal manejo del expediente clínico

El incumplimiento de la normativa puede resultar en multas significativas. Según Saludario, las sanciones pueden alcanzar hasta 16,000 veces el salario mínimo, lo que equivale a más de 1.6 millones de pesos. Estas situaciones suelen ocurrir por desconocimiento de la normativa, más que por intención de violarla.

La responsabilidad de ser médico

Ser médico conlleva una gran responsabilidad, no solo en la atención al paciente, sino también en el cumplimiento de las normativas. Conocer y aplicar correctamente las disposiciones de las NOM-004 y NOM-024 no solo garantiza una práctica ética y segura, sino que protege al profesional frente a posibles sanciones y refuerza la confianza del paciente.

Implementar buenas prácticas y adoptar herramientas tecnológicas adecuadas es un paso esencial para cumplir con los estándares y asegurar una atención de calidad.