¿Qué documentos debe conservar un médico en tratamientos prolongados?

La atención médica continua, que implica el seguimiento a pacientes durante meses o incluso años, requiere más que conocimiento clínico y buen juicio profesional. En estos casos, la correcta documentación del proceso médico es clave para garantizar la calidad del servicio, proteger la integridad del médico y cumplir con las normas legales que rigen la práctica en México.

Muchos profesionales de la salud no tienen claro qué conservar ni por cuánto tiempo. Este artículo aborda los documentos indispensables en tratamientos prolongados y explica los riesgos de no resguardarlos adecuadamente.

¿Qué documentos debe conservar un médico en tratamientos prolongados?

El expediente clínico no es solo una herramienta de trabajo cotidiano, también es un documento legal. Refleja las decisiones tomadas, el seguimiento del tratamiento, la evolución del paciente y las advertencias brindadas sobre posibles riesgos. En casos donde el desenlace clínico no fue el esperado, estos documentos pueden ser la principal defensa del médico ante una queja, auditoría o proceso legal.

Además, la conservación adecuada de los archivos demuestra profesionalismo, organización y respeto por los derechos del paciente, elementos esenciales en la buena práctica médica.

Documentación clave que debe resguardarse

A continuación, se detallan los principales documentos que todo médico debe conservar durante un tratamiento prolongado:

1. Expediente clínico completo

Este documento debe incluir desde la primera consulta hasta la última nota de evolución. De acuerdo con la NOM-004-SSA3-2012, el expediente debe contener:

• Motivo de consulta.

• Historia clínica detallada.

• Exploración física.

• Diagnóstico médico.

• Plan de tratamiento.

• Notas de evolución y seguimiento.

Una documentación ordenada, clara y cronológica es fundamental tanto para la continuidad de la atención como para sustentar el proceso médico ante terceros.

2. Consentimientos informados firmados

Cuando el tratamiento incluye procedimientos, intervenciones o riesgos clínicos relevantes, es obligatorio recabar consentimientos informados por escrito. Estos documentos deben detallar:

• El procedimiento propuesto.

• Los riesgos potenciales.

• Alternativas de tratamiento.

• Posibles consecuencias del rechazo.

Contar con este respaldo previene controversias y garantiza que el paciente fue debidamente informado antes de tomar decisiones clínicas.

3. Resultados de estudios diagnósticos

Deben conservarse todos los estudios relevantes al tratamiento, tales como:

• Laboratorios clínicos.

• Estudios de imagen (radiografías, ultrasonidos, resonancias).

• Reportes de gabinete.

• Opiniones de interconsultas con otros especialistas.

Esto permite documentar el razonamiento clínico, las decisiones terapéuticas y los cambios en el estado del paciente.

4. Recetas médicas y prescripciones

Las recetas también forman parte del expediente. Guardar copias físicas o digitalizadas de todas las prescripciones es indispensable para demostrar:

• La continuidad del tratamiento.

• Las dosis e indicaciones precisas.

• Las modificaciones terapéuticas aplicadas con el tiempo.

5. Notas de seguimiento

Cada cita médica debe registrarse con una nota de evolución clara. Es fundamental documentar:

• Cambios en el estado clínico del paciente.

• Ajustes en la medicación.

• Nuevas indicaciones.

• Reacciones adversas o complicaciones.

Estas notas ayudan a comprobar la constancia y vigilancia médica a lo largo del tiempo.

6. Comunicación relevante

En algunos casos, es importante conservar comunicaciones formales que documenten aspectos sensibles del tratamiento. Esto puede incluir:

• Correos electrónicos o cartas relacionadas con decisiones médicas.

• Rechazos de tratamiento por parte del paciente.

• Solicitudes de segunda opinión.

  
  

Es importante que estas comunicaciones se integren al expediente y cumplan criterios formales.

Riesgos de no conservar adecuadamente la información médica

Omitir la conservación de documentos puede tener consecuencias legales y éticas serias. Entre los principales riesgos están:

• No poder probar el seguimiento clínico adecuado, especialmente en casos complejos o prolongados.

• Dificultad para demostrar que el paciente fue informado y aceptó los riesgos, si no se cuenta con un consentimiento firmado.

• Limitaciones al responder a auditorías, quejas ante la CONAMED o procesos judiciales.

El expediente clínico se convierte, entonces, en una prueba indispensable de que se actuó conforme a la lex artis médica.

¿Por cuánto tiempo se deben conservar los expedientes médicos?

En México, la NOM-004-SSA3-2012 establece que los expedientes clínicos deben conservarse por un mínimo de cinco años, contados a partir de la última consulta del paciente.

Sin embargo, en tratamientos prolongados, complejos o con desenlaces adversos, se recomienda mantener la documentación por más tiempo. Esto brinda mayor respaldo en caso de que se presenten inconformidades años después de haber concluido la atención.

Buenas prácticas clínicas y legales en el manejo documental

Conservar documentos no solo es una obligación normativa, también es una forma de proteger la práctica médica y brindar una atención responsable. A continuación, algunas recomendaciones:

• Digitaliza todos los documentos, respaldándolos en plataformas seguras.

• Mantén actualizado el expediente tras cada consulta.

• Utiliza software clínico para una mejor organización y trazabilidad.

• Capacita al personal auxiliar sobre la importancia del manejo correcto de los documentos.

• Consulta regularmente las actualizaciones normativas de la Secretaría de Salud.

El seguimiento prolongado a un paciente implica compromiso, responsabilidad y visión a largo plazo. Parte esencial de ese compromiso es el manejo documental. La calidad del acto médico no solo se demuestra en la consulta, sino también en la documentación que respalda cada decisión clínica.

Conservar de forma ordenada el expediente clínico y todos los documentos asociados al tratamiento no es una tarea administrativa más, sino una práctica esencial para la protección legal y profesional del médico. Adoptar estas buenas prácticas fortalece la seguridad jurídica, mejora la continuidad del tratamiento y refuerza la confianza con los pacientes.