¿Por qué es tan importante la historia clínica?

La práctica médica en México exige no solo conocimientos clínicos actualizados, sino también una correcta documentación en cada consulta. Un expediente incompleto puede convertirse en el mayor riesgo para un médico, sobre todo en casos donde el paciente presenta una versión distinta de lo ocurrido.

Cuando no existe un registro detallado, la memoria del paciente puede llegar a tener más peso que la palabra del profesional de la salud. Por ello, la mejor defensa nunca será la memoria del médico, sino lo que está escrito en el expediente clínico.

¿Por qué es tan importante la historia clínica?

La historia clínica es un documento legal y médico que refleja cada paso del proceso de atención. En él deben quedar asentados los síntomas, exploración física, estudios solicitados, diagnósticos, tratamientos, procedimientos y el seguimiento del paciente.

Más allá de su valor clínico, también funciona como respaldo en caso de una inconformidad, queja o proceso legal. Un expediente incompleto o poco claro deja en situación vulnerable al médico, mientras que una documentación ordenada y precisa se convierte en su principal defensa.

Buenas prácticas de documentación médica

Para reducir riesgos legales y fortalecer la calidad de la atención, es recomendable aplicar las siguientes buenas prácticas:

• Redactar notas clínicas claras y cronológicas: cada visita debe registrarse en orden y con la información suficiente para que cualquier colega pueda dar continuidad al caso.

• Utilizar el consentimiento informado en procedimientos, cirugías y tratamientos que impliquen riesgos. Esto protege tanto al paciente como al médico.

• Documentar dudas e indicaciones: registrar lo que el paciente preguntó, las explicaciones ofrecidas y las decisiones tomadas en conjunto.

Estas acciones no solo fortalecen la relación médico-paciente, también garantizan que la información quede asentada de forma profesional y verificable.

Errores frecuentes al registrar el expediente

Muchos conflictos médico-legales se originan por fallas en la documentación clínica. Algunos de los errores más comunes son:

• Escribir frases genéricas como “se explicó” sin detallar qué información se brindó.

• Omitir el registro de decisiones del paciente, como aceptar o rechazar un tratamiento.

• No actualizar el expediente en cada visita, lo que genera vacíos que pueden interpretarse como descuido o negligencia.

Evitar estos errores es fundamental para ofrecer una atención segura y para mantener una línea de defensa sólida en caso de reclamaciones.

Documentar con precisión: una responsabilidad médica

Registrar adecuadamente la historia clínica no es un acto de desconfianza hacia el paciente, sino un compromiso con la seguridad y la ética profesional. Una documentación completa permite garantizar continuidad en la atención, proteger al médico frente a posibles demandas y cumplir con las Normas Oficiales Mexicanas (NOMs) vigentes.

En Protección Médico Legal, contamos con abogados especializados en derecho sanitario que pueden revisar su expediente clínico y asesorarlo para mantenerlo actualizado conforme a la normativa. La prevención es la mejor herramienta para cuidar tanto a sus pacientes como a su práctica profesional.